平成29年度「造血幹細胞移植医療体制整備事業」「出張研修」申込フォーム

北海道は広大な土地を有しており、様々な地域から造血幹細胞移植が必要な患者様が札幌・旭川・函館の移植施設で治療を受けられています。治療後は地元に戻られる方がほとんどですが、定期的なフォローアップのために何時間もかけて移植を受けた医療機関まで通院されている患者様が多いのが現状です。このため、地元の医療機関でも移植後患者様に対して適切な医療が提供できる医療体制の構築が急務となっています。
そこで北海道大学病院では「人材育成」の一環として、各種セミナーを開催すると同時に、様々な地域の病院・施設に直接出向く「出張研修」を行うことで、北海道内どこの地域でも移植後患者様のフォローアップができる体制構築に取り組んでいます。「出張研修」開催にあたっての費用はかかりませんので、ご興味のある病院・施設のご担当者の方がいらっしゃいましたらお気軽に北海道大学病院 血液内科 造血幹細胞移植拠点病院事務局までお問い合わせください。

◆ 参加施設・ご担当者様情報(必須)

病院名
(所属病院名)
病院代表番号
ご担当者氏名  名

ふりがな:
 名
ご所属
(肩書き)
電話番号
(日中つながる番号をご記入ください)
※半角英数で記入してください。
(例)011-111-2222
E-Mail
(申し込み完了時のご連絡を差し上げますので、お間違えの無いようご注意ください)
※半角英数で記入してください。
E-Mail
(確認用)
※半角英数で記入してください。
(確認のため再入力してください)

◆ その他ご担当者様
※上記ご担当者につながらなかった場合に連絡出来る方(自由記載)

氏名  名

ふりがな:
 名
ご所属
(肩書き)
電話番号
(日中つながる番号をご記入ください)
※半角英数で記入してください。
(例)011-111-2222
E-Mail ※半角英数で記入してください。
E-Mail
(確認用)
※半角英数で記入してください。
(確認のため再入力してください)

◆ 出張研修での希望講演内容(必須)

  • 造血幹細胞移植の基礎知識
  • GVHDの基礎知識
  • GVHDのフォローアップ方法
  • 移植後の長期的な合併症管理について
  • 移植後の生活管理について
  • 長期フォローアップ外来の実際について
  • その他

◆ 具体的な出張研修希望日(必須)

第1希望
第2希望
第3希望
その他 頃希望 )※大雑把な希望日程でも構いません

◆ その他ご要望など

上記内容を確認後、「確認」ボタンをクリックし次ページにお進みください。

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